دواء


كيف يتم علاج التشققات الشرجية?

والهدف من العلاج لشقوق الشرج هو كسر حلقة من تشنج العضلة العاصرة الشرجية وتمزيق المتكررة للanoderm.

العلاج العام. في شقوق الحاد, طبي (nonoperative) العلاج ناجحا في معظم المرضى. من الانقسامات الحادة, 80-90% سوف تلتئم مع تدابير المحافظة بالمقارنة مع المزمنة (متكرر) شقوق, والتي تظهر فقط 40% معدل الشفاء. العلاج الأولي ويشمل الجزء الأكبر إضافة إلى تليين البراز والبراز مع سيلليوم أو ميثيلسيلولوسي الاستعدادات وحمية عالية الالياف. بالإضافة إلى ذلك, وينصح المرضى لتجنب “حاد” الأطعمة التي قد لا يكون جيدا يهضم (أنا, جوز, الفشار, رقائق التورتيا), زيادة السعرات السائلة, و, أحيانا, اتخاذ الرقائق البراز (الاستعدادات docusate أو الزيوت المعدنية). الحمامات Sitz (تمرغ أساسا في حوض من الماء الدافئ) ويتم تشجيع, خاصة بعد حركات الأمعاء, لتخفيف تشنج, لزيادة تدفق الدم الى فتحة الشرج, ولتنظيف الشرج دون فرك anoderm مغضب.

المخدرة والمنشطات. التخدير الموضعي (ز, الزيلوكائين, يدوكائين, تتراكائين, pramoxine) وأوصى قبل وخصوصا بالنسبة لحركة الامعاء للحد من الألم من التغوط. غالبا, يتم الجمع بين كمية صغيرة من الستيرويد في كريم مخدر لتخفيف الالتهاب. وينبغي أن يقتصر استخدام المنشطات لمدة أسبوعين بسبب استخدام أطول سيؤدي إلى التخفيف من anoderm (ضمور), مما يجعله أكثر عرضة للصدمات. الأدوية عن طريق الفم للاسترخاء العضلة العاصرة السلس للداخلية لم يظهر للمساعدة على تضميد الجراح.

Nitroglycerin. بسبب احتمال أن تشنج العضلة العاصرة الداخلية ، وانخفاض تدفق الدم الى لعب أدوار العضلة العاصرة في تشكيل وشفاء التشققات الشرجية, المراهم مع ارتخاء العضلات, nitroglycerin (glyceryl ترايول), وقد حالنتروجليسرينت لتكون فعالة في شفاء التشققات الشرجية. الجليسرين ترايول (nitroglycerin) وقد تبين أن يسبب استرخاء العضلة العاصرة في الشرج من داخلي ، وانخفاض الضغط يستريح الشرج. عندما يتم تطبيق المراهم التي تحتوي على النتروجليسرين لقناة الشرج, والنتروجليسرين ينشر عبر ويرتاح anoderm العضلة العاصرة الداخلية ، ويقلل من الضغط في القناة الشرجية. هذا التشنج يخفف من العضلات وكذلك قد يزيد من تدفق الدم, وكلاهما تعزيز الشفاء من شقوق. وخلافا للNitropaste, a 2.0% تركيز النتروجليسرين يستخدم على الجلد للمرضى المصابين بأمراض القلب والذبحة الصدرية, مرهم النتروجليسرين يستخدم لعلاج التشققات الشرجية يحتوي على تركيز النتروجليسرين فقط 0.2%. واحد عشوائية, وقد أثبتت التجربة تسيطر على الشفاء من التصدع في الشرج 68% من المرضى الذين يعانون من النتروجليسرين بالمقارنة مع 8% من المرضى الذين عولجوا بالدواء الوهمي (العلاج غير فعال). وأظهرت دراسات أخرى على 33-47% معدل تكرار حدوث انشقاقات بعد العلاج مع النتروجليسرين. ويرتبط وجود كومة الحارس مع انخفاض معدل الشفاء مع العلاج النتروجليسرين.

جرعة النتروجليسرين غالبا ما يكون محدودا بسبب آثار جانبية. الآثار الجانبية المعتادة صداع (بسبب تمدد الأوعية الدموية في الرأس.) أو الخفيف الصلابة (يرجع ذلك إلى انخفاض في ضغط الدم). هذا الكاتب يوصي بأن تطبق كمية صغيرة من مرهم لخيطا من القطن المسحة مع مسحة ثم تدرج في الشرج فقط عن عمق القطن ذات الرؤوس جزء من المسحة. تلطيخ مرهم حول خارج فتحة الشرج لا يسمح مرهم للوصول إلى anoderm حيث آثاره مهمة, وبعد أن استوعبت النتروجليسرين وتنتج الآثار الجانبية.

النتروجليسرين هو استيعابها بسرعة أكبر إذا كان تدفق الدم في anoderm مرتفع. لهذا السبب, فمن المستحسن أن النتروجليسرين لا تطبق داخل 30 دقيقة من وقوع حمام منذ المياه الدافئة في حمام يوسع (يتوسع) الأوعية الدموية في الجلد وanoderm ويزيد من تدفق الدم الخاصة بهم. بالإضافة إلى ذلك, أول استخدام لالنتروجليسرين ينبغي أن تكون في وقت النوم في حين أن المريض الاستلقاء من أجل الوقاية من السقوط بسبب الصلابة وضوء.

الآثار الجانبية للالنتروجليسرين غالبا ما تكون ذاتي محدود, هذا هو, فإنها تصبح أقل مع الاستخدام المتكرر. الكافيين يمكن أن تساعد في تقليل أو منع الصداع. لكن, إذا وضوحا آثار جانبية, وينبغي وقفها النتروجليسرين. المخدرات للعجز الجنسي (ز, فياغرا (»الفياجرا«!)), لا ينبغي أن تستخدم جنبا إلى جنب مع النتروجليسرين لأنها تزيد من مخاطر الإصابة بانخفاض في ضغط الدم.

قناة الكالسيوم حظر المخدرات. كما هو الحال مع النتروجليسرين, المراهم التي تحتوي على الكالسيوم تسد قناة المخدرات (ز, نيفيديبين (عدالت) أو diltiazem (Cardizem)) استرخاء عضلات العاصرة الداخلية. هم أيضا توسيع الأوعية الدموية للanoderm وزيادة تدفق الدم. نيفيديبين مرهم (2%) وتطبق بطريقة مماثلة لالنتروجليسرين مرهم, ولكن يبدو أن لها آثارا جانبية أقل. وعلى الرغم من التقارير شفاء التشققات المزمنة في ما يصل الى 67% من المرضى الذين عولجوا مع حاصرات قناة الكالسيوم, هم الأكثر فعالية مع التصدع الحاد.

Botulinum toxin. توكسين البوتولينوم (بوتوكس) يرتاح (يشل فعلا) العضلات من خلال منع الإفراج عن أستيل من الأعصاب التي تسبب عادة خلايا العضلات لعقد. وقد استخدم بنجاح لمعالجة مجموعة متنوعة من الاضطرابات التي يوجد فيها تشنج العضلات, بما في ذلك الشق الشرجي. يتم حقن السم في العضلة العاصرة الخارجية, العضلة العاصرة الداخلية, الأخدود intersphincteric (والمسافة البادئة فقط داخل فتحة الشرج التي ترسم الخط الفاصل بين المصرات الخارجية والداخلية), أو في الشق نفسه. جرعة ليست موحدة وتختلف من 2.5 إلى 20 وحدات من المواد السامة في موقعين (عادة على جانبي الصدع). تكلفة 100 قارورة السم هو وحدة من عدة مئات من الدولارات وتوكسين غير المستخدمة لا يمكن حفظ. وبالتالي, على حساب لحقنة واحدة من سموم عالية. في بعض سلسلة من المرضى ولكن ليس كلها, تواتر شفاء التشققات مع توكسين البوتولينوم مرتفع. عندما شقوق تتكرر بعد العلاج, انهم عادة ما تلتئم مرة أخرى مع الحقن الثانية. ممثل واحد دراسة وجدت أن تلتئم في شقوق 87% من المرضى لمدة ستة أشهر بعد العلاج مع توكسين البوتولينوم. من قبل 12 أشهر, لكن, وكان معدل الشفاء انخفضت إلى 75% و 42 أشهر حتى 60%. تأثير الجانب الأساسي من توكسين البوتولينوم هو ضعف المصرات مع درجات متفاوتة من سلس البول (تسرب البراز) التي عادة ما تكون عابرة. آثار جانبية أخرى ليست شائعة.

هناك تنوع كبير في الأدب الطبي فيما يتعلق فعالية العقاقير وتوكسين البوتولينوم في شفاء التشققات الشرجية. قد يكون مؤقتا شفاء والتصدع قد ترجع مع حركة الامعاء الثابت. شقوق المتكررة غالبا ما تتطلب تغيير على شكل آخر من أشكال المعاملة. يحتاج المرضى لتحقيق التوازن بين فعالية العلاج, آثار جانبية قصيرة الأجل وطويلة الأجل, ملاءمة, وحساب في اختيار معاملتهم. عند المرضى غير متسامحة أو لا تستجيب للعلاجات غير الجراحية, يصبح من الضروري لعملية جراحية.

العلاج الجراحي. وقد أوصى العمل الموحدة لقوة الجمعية الأمريكية للسرطان القولون والمستقيم الأطباء عملية جراحية تسمى جزئية sphincterotomy الداخلية الجانبية وأسلوب اختيار لعلاج التشققات الشرجية. في هذا الإجراء, هو قطع العضلة العاصرة الشرجية الداخلية ابتداء من نهاية البعيدة معظم أعمالها في حافة الشرج ، ويمتد إلى القناة الشرجية لمسافة مساوية لتلك التي في شق. قد تمتد إلى قطع الخط المسنن, ولكن ليس أبعد. ويمكن تقسيم العضلة العاصرة في جلسة مغلقة (عن طريق الجلد ) أزياء من خلال انفاق تحت anoderm أو بطريقة مفتوحة من خلال قطع anoderm. ويتكون قطع على الجانب الأيمن أو الأيسر من فتحة الشرج, ومن هنا جاءت تسميته “الجزئي sphincterotomy الداخلية الجانبية.” في منتصف المدة لاحق, حيث عادة ما يقع فجوة, يتم تجنب خوفا من إبراز ضعف الخلفي من عضلة المحيطة القناة الشرجية. (ضعف إضافية في تاريخ لاحق يمكن أن يؤدي إلى ما يسمى ثقب المفتاح التشوه, ما يسمى لقناة الشرج الناتجة تمثل مفتاح الهيكل العظمي قديمة الطراز. هذا التشوه يعزز العلف والتسرب من البراز.)

على الرغم من أن الكثير من الجراحين تراجع لقطع فجوة نفسها خلال sphincterotomy الجانبية, هذا الكاتب يرى أن هذا التردد لإزالة فجوة ليست دائما ملائمة, وخصائص فجوة في حد ذاته وينبغي أن تؤخذ في الاعتبار. إذا كانت فجوة من الصعب وغير النظامية, مما يوحي سرطان الشرج, وينبغي للفجوة تحتاج فحص. إذا شوه حواف وقاعدة للفجوة بشدة, قد يكون هناك مشكلة بعد الجراحة مع تضيق الشرج, الشرط الذي تندب إضافية يضيق قناة الشرج ويتداخل مع مرور البراز. في هذه الحالة, قد يكون من الأفضل لقطع ندوبا فجوة بحيث يكون هناك فرصة للشفاء الجرح لمع تندب أقل وفرصة لتضيق. أخيرا, قد مقترن حليمة الشرج الكبيرة أو علامة كبيرة متعلق بالبواسير تتدخل فعليا مع التئام الجروح, وإزالتها قد تشجع على الشفاء.

بعد الجراحة, 93-97% من شقوق شفاء. ممثل واحد في دراسة, شفاء بعد عملية جراحية وقعت في 98% من المرضى لمدة شهرين. في 42 الأشهر التي تلت عملية جراحية, 94% وشفى المرضى لا يزال. معدلات تكرار بعد هذا النوع من الجراحة منخفضة, 0-3%.

فشل لعلاج بعد الجراحة غالبا ما يرجع إلى عدم رغبة من جانب الجراح على نحو كاف لتقسيم العضلة العاصرة الشرجية الداخلية; لكن, أسباب أخرى لعدم شفاء, وينبغي أن مثل مرض كرون يعتبر جيدا. خطر سلس البول (تسرب) جراحة التالية البراز منخفضة. ومن الأهمية بمكان أن نميز بين سلس البول قصيرة الأجل وطويلة الأجل. في المدى القصير (تحت ستة أسابيع), تم إضعاف العضلة العاصرة قبل الجراحة, حتى تسرب البراز ليس غير متوقع. وينبغي أن سلس البول على المدى الطويل لم تحدث بعد sphincterotomy جزئية جانبية داخلية لأن العضلة العاصرة الداخلية هي أقل أهمية من العضلة العاصرة الخارجية (وهي ليست قطع) في السيطرة على مرور البراز. ومن الأهمية بمكان أن نميز بين سلس البول للغاز, الحد الأدنى من البراز أن, على الأكثر, البقع على الملابس الداخلية (تدنبس), وفقدان البراز التي تتطلب تغيير فوري في الملابس الداخلية. في سلسلة كبيرة من المرضى بعد عن متوسط خمس سنوات بعد الجراحة, 6% ومنفلت من الغاز, 8% وكان القاصر تدنبس, و 1% شهدت خسارة من البراز.

الشرج تمتد الجراحية. ووصف العديد من الجراحين والإجراءات التي تمتد المسيل للدموع لالمصرات الشرج لعلاج التشققات الشرجية. على الرغم من الشرج تمتد غالبا ما تنجح في التخفيف من وطأة الألم ، ورأب الصدع, انها صدمة, غير المتحكم فيها اضطراب العضلة العاصرة. Ultrasonograms من المصرات الشرج تمتد التالية تظهر الصدمة الذي يمتد خارج المنطقة المطلوب. فقط لأن 72% من شقوق شفاء وهناك 20% حدوث سلس البول من البراز, وانخفض تمتد من صالح.