Medicina


¿Cómo se tratan las fisuras anales?

El objetivo del tratamiento de las fisuras anales es romper el ciclo de espasmo del esfínter anal y de su desgarro repetido de la anodermo.

Tratamiento general. En las fisuras agudas, médico (no quirúrgico) La terapia tiene éxito en la mayoría de los pacientes. De las fisuras agudas, 80-90% se curan con tratamiento conservador, en comparación con crónicas (recurrente) fisuras, que sólo muestran una 40% tasa de curación. El tratamiento inicial consiste en añadir volumen a las heces y suavizando las heces con psyllium o la metilcelulosa preparados y una dieta rica en fibra. Además, los pacientes se les aconseja evitar “fuerte” alimentos que pueden no ser bien digeridos (yo, nueces, palomitas de maíz, chips de tortilla), aumentar su ingesta de líquidos, y, a veces, tomar ablandadores de las heces (docusato o preparaciones de aceite mineral). Baños de Asiento (esencialmente remojo en una tina de agua tibia) Se alienta, especialmente después de evacuar, para relajar el espasmo, para aumentar el flujo de sangre hacia el ano, y para limpiar el ano sin frotar la anodermo irritada.

Los anestésicos y esteroides. Anestésicos tópicos (g, Xilocaína, lidocaína, tetracaína, pramoxina) Se recomienda especialmente antes de un movimiento de intestino para reducir el dolor de la defecación. A menudo, una pequeña cantidad de un esteroide se combina en la crema anestésica para reducir la inflamación. El uso de esteroides debe limitarse a dos semanas porque ya no uso resultará en el adelgazamiento de la anodermo (atrofia), lo que hace más susceptibles al trauma. Los medicamentos orales para relajar el músculo liso del esfínter interno no se ha demostrado para ayudar a la curación.

La nitroglicerina. Debido a la posibilidad de que el espasmo del esfínter interno y el flujo reducido de sangre al papel que juegan en la formación del esfínter y la curación de las fisuras anales, ungüentos con el relajante muscular, nitroglycerin (glyceryl trinitrate), Se han probado y comprobado que son eficaces en la curación de las fisuras anales. Trininitroglicerinaerina (nitroglycerin) Se ha demostrado que causa la relajación del esfínter anal interno y disminuir la presión en reposo. Cuando los ungüentos que contienen nitroglicerina se aplican al canal anal, la nitroglicerina se difunde a través de la anodermo y relaja el esfínter interno y reduce la presión en el conducto anal. Esto alivia el espasmo de los músculos y también puede aumentar el flujo de sangre, dos de los cuales promueven la curación de las fisuras. A diferencia de Nitropaste, un 2.0% concentración de nitroglicerina que se usa en la piel de los pacientes con enfermedades del corazón y angina de pecho, el ungüento de nitroglicerina utilizados para el tratamiento de fisuras anales contiene una concentración de nitroglicerina de sólo 0.2%. Un estudio aleatorio, ensayo controlado ha demostrado la curación de las fisuras anales en los 68% de los pacientes con nitroglicerina en comparación con 8% de los pacientes tratados con placebo (tratamiento inactivo). Otros estudios han demostrado una 33-47% tasa de recurrencia de las fisuras después del tratamiento con nitroglicerina. La presencia de un montón centinela se asocia con una menor tasa de curación con el tratamiento de nitroglicerina.

La dosis de nitroglicerina a menudo está limitada por los efectos secundarios. Los efectos secundarios habituales son dolor de cabeza (debido a la dilatación de los vasos sanguíneos de la cabeza) o mareo (debido a una disminución de la presión arterial). Este autor recomienda que una pequeña cantidad de ungüento se aplica a un hisopo de algodón con el hisopo luego se coloca en el ano sólo por la profundidad de la punta de algodón porción de la muestra de. Untadura pomada en todo el exterior del ano no permite la pomada para llegar a la anodermo donde sus efectos son importantes, sin embargo, la nitroglicerina se absorbe y se producen efectos secundarios.

La nitroglicerina es absorbe más rápidamente si el flujo sanguíneo en el anodermo es alta. Por esta razón, se recomienda que no se aplicará dentro de nitroglicerina 30 minutos de un baño ya que el agua tibia de la bañera se agranda (se dilata) los vasos sanguíneos en la piel y anodermo y aumenta su flujo de sangre. Además, la primera aplicación de nitroglicerina se debe a la hora de dormir, mientras el paciente está acostado con el fin de prevenir las caídas, debido a un mareo.

Los efectos secundarios de la nitroglicerina a menudo son auto-limitados, que es, llegan a ser menos con el uso repetido. La cafeína puede ayudar a reducir o prevenir los dolores de cabeza. Sin embargo, si los efectos secundarios se pronuncian, nitroglicerina se debe interrumpir. Medicamentos para la impotencia (g, sildenafilo (Viagra)), No se debe utilizar junto con la nitroglicerina, ya que aumentan el riesgo de desarrollar presión arterial baja.

El bloqueo de los canales de calcio drogas. Como es el caso de la nitroglicerina, ungüentos que contienen Antagonistas del calcio (g, nifedipino (Adalat) o diltiazem (Cardizem)) relajar los músculos del esfínter interno. También ampliar los vasos sanguíneos de la anodermo y aumentar el flujo de sangre. Nifedipino pomada (2%) se aplica de manera similar a la nitroglicerina pomada, pero parece producir menos efectos secundarios. Aunque la curación de las fisuras crónicas se ha descrito hasta en un 67% de los pacientes tratados con antagonistas del calcio, que son más eficaces con las fisuras agudas.

Botulinum toxin. La toxina botulínica (Botox) se relaja (paraliza realmente) músculos, impidiendo la liberación de acetilcolina de los nervios que normalmente hace que las células musculares se contraigan. Se ha utilizado con éxito para tratar una variedad de trastornos en los que existe espasmo de los músculos, incluyendo las fisuras anales. La toxina se inyecta en el esfínter externo, el esfínter interno, la ranura interesfinteriano (una sangría justo dentro del ano que demarca la línea divisoria entre los esfínteres externos e internos), o en la propia fisura. La dosis no está estandarizado y ha variado de 2.5 a 20 unidades de toxina en dos localidades (por lo general a ambos lados de la fisura). El costo de un 100 vial de la unidad de la toxina es varios cientos de dólares y la toxina no utilizados no se pueden guardar. Así, El gasto por una sola inyección de la toxina es alta. En algunas series de pacientes, pero no todos, la frecuencia de curación de las fisuras con toxina botulínica es alta. Cuando las fisuras reaparecer después del tratamiento, Suele cursar de nuevo con una segunda inyección. Un estudio encontró que las fisuras representante sanado en 87% de los pacientes por seis meses después del tratamiento con toxina botulínica. Por 12 mes, sin embargo, la tasa de curación se había reducido a 75% y por 42 meses para 60%. El principal efecto secundario de la toxina botulínica es la debilidad de los esfínteres, con distintos grados de incontinencia (fuga de heces) que generalmente es transitorio. Otros efectos secundarios no son comunes.

Hay una gran variabilidad en la literatura médica con respecto a la efectividad de los fármacos y la toxina botulínica en la curación de las fisuras anales. La cicatrización puede ser temporal y fisuras puede volver con una evacuación dura. fisuras recurrente a menudo requieren un cambio a otro tipo de tratamiento. Los pacientes necesitan un equilibrio entre la eficacia del tratamiento, a corto y largo plazo los efectos secundarios, conveniencia, y el gasto en la elección de su tratamiento. Cuando los pacientes no toleran o no responden a los tratamientos no quirúrgicos, la cirugía se hace necesaria.

Tratamiento quirúrgico. El Grupo de Tareas estándar de la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto ha recomendado un procedimiento quirúrgico llamado esfinterotomía lateral interna parcial como técnica de elección para el tratamiento de fisuras anales. En este procedimiento, el esfínter anal interno se corta a partir de su extremo más distal en el orificio anal y la ampliación en el canal anal para una distancia igual a la de la fisura. El corte puede extenderse a la línea dentada, pero no más. El esfínter se puede dividir en un recipiente cerrado (percutánea ) la moda haciendo un túnel bajo la anodermo o de un modo abierto cortando la anodermo. El corte se realiza en el lado izquierdo o derecho del ano, de ahí el nombre “esfinterotomía lateral interna parcial.” La línea media posterior, cuando la fisura por lo general se encuentra, Se evita por miedo a acentuar la debilidad posterior del músculo que rodea el canal anal. (debilidad adicional posterior puede dar lugar a lo que se llama una deformidad ojo de la cerradura, llamada así por el canal anal resultante se asemeja a una vieja llave esqueleto de moda. Esta deformidad promueve ensuciamiento y fuga de heces.)

Aunque muchos cirujanos se niegan a cortar la misma fisura en esfinterotomía lateral, este autor considera que esta renuencia a eliminar la fisura no siempre es adecuada, y las características de la fisura en sí mismo debería ser tenido en cuenta. Si la fisura es difícil e irregular, lo que sugiere el cáncer anal, la fisura debe tomar una biopsia. Si los bordes y la base de la fisura son muchas cicatrices, puede haber un problema después de la cirugía con estenosis anal, una condición en la que queden cicatrices adicionales se estrecha el conducto anal e interfiere con el paso de las heces. En este caso, puede ser mejor para cortar la cicatriz fisura para que haya una oportunidad para que la herida sane con menos cicatrices y el azar de la estenosis. Finalmente, una papila grande asociados anal o una etiqueta hemorroidales grandes pueden interferir físicamente con la cicatrización de heridas, y se pueden quitar para promover la curación.

Después de la cirugía, 93-97% de las fisuras sanan. En un estudio representativo, la curación después de la cirugía se produjo en 98% de los pacientes en dos meses. En 42 meses después de la cirugía, 94% de los pacientes fueron curados todavía. Las tasas de recurrencia después de este tipo de cirugía son bajos, 0-3%.

Si no se curan después de la cirugía a menudo se atribuye a la reticencia por parte del cirujano de manera adecuada división del esfínter anal interno; sin embargo, otras razones para el fracaso para curar, tales como la enfermedad de Crohn debe ser considerada así. El riesgo de incontinencia (fuga) después de la cirugía de las heces es baja. Es importante distinguir entre la incontinencia a corto plazo ya largo plazo. En el corto plazo (menos de seis semanas), el esfínter está debilitado por la cirugía, para fuga de heces no es inesperado. la incontinencia a largo plazo no debe ocurrir después de esfinterotomía lateral interna parcial debido a que el esfínter interno es menos importante que el esfínter externo (que no se corta) en el control del paso de las heces. Es importante distinguir entre la incontinencia de gases, una mínima cantidad de heces que, a lo sumo, manchas de la ropa interior (ensuciamiento), y la pérdida de materia fecal que se requiere un cambio inmediato en la ropa interior. En una serie grande de pacientes seguidos durante una media de cinco años después de la cirugía, 6% presentaban incontinencia urinaria de gas, 8% había manchas de menor importancia, y 1% ha experimentado pérdidas de materia fecal.

Anal estiramiento quirúrgico. Varios cirujanos han descrito procedimientos que estiran y se rompen los esfínteres anales para el tratamiento de fisuras anales. Aunque anal se extiende a menudo tiene éxito en aliviar el dolor y la curación de la fisura, se trata de una traumática, interrupción sin control del esfínter. Ecografía de los esfínteres anales siguientes estiramientos demostrar trauma que va más allá de la zona deseada. Debido a que sólo 72% de las fisuras sanan y hay una 20% incidencia de la incontinencia de las heces, estiramiento ha caído en desgracia.