Medicina


Como são tratadas as fissuras anais?

O objetivo do tratamento para a fissura anal é quebrar o ciclo de espasmo do esfíncter anal e rasgar sua repetida da anoderm.

tratamento geral. Na fissura aguda, médico (nonoperative) terapia é bem sucedida na maioria dos pacientes. De fissuras agudas, 80-90% curará com medidas conservadoras, em comparação com crônicas (recorrente) fissuras, que mostram apenas um 40% taxa de cura. O tratamento inicial envolve a adição de volume às fezes e amolecimento das fezes com psyllium ou preparações de metilcelulose e uma dieta elevada da fibra. Adicionalmente, os pacientes são aconselhados a evitar “afiado” alimentos que não podem ser bem digeridos (Eu, nozes, pipoca, batatas fritas de pacote), aumentar a sua ingestão de líquidos, e, às vezes, tomar laxantes (óleo mineral ou preparações docusate). Sitz banhos (essencialmente de imersão em uma banheira de água morna) são encorajados, especialmente após os movimentos intestinais, para relaxar o espasmo, para aumentar o fluxo de sangue para o ânus, e para limpar o ânus sem esfregar a anoderm irritado.

Anestésicos e esteróides. Anestésicos tópicos (g, Xylocaine, lidocaína, tetracaína, pramoxine) Recomenda-se especialmente antes de um movimento de entranhas para reduzir a dor da defecação. Freqüentemente, uma pequena quantidade de um esteróide combinado no creme anestésico para reduzir a inflamação. O uso de esteróides deve ser limitado a duas semanas, porque usam mais irá resultar em diluição da anoderm (atrofia), o que o torna mais suscetível ao trauma. Oral medicações para relaxar o músculo liso do esfíncter interno não foram mostrados para ajudar a cura.

Nitroglicerina. Devido à possibilidade que o espasmo do esfíncter interno e fluxo reduzido de sangue para os papéis do esfíncter jogar na formação e na cicatrização de fissuras anais, pomadas com o relaxante muscular, nitroglycerin (gliceril trinitrato), foram julgados e considerados eficazes na cura de fissura anal. Trinitrato de glicerina (nitroglicerina) Foi demonstrado que causam o relaxamento do esfíncter anal interno e diminuir a pressão anal de repouso. Quando pomadas contendo nitroglicerina são aplicadas para o canal anal, a nitroglicerina difunde em toda a anoderm e relaxa o esfíncter interno e reduz a pressão no canal anal. Esse espasmo alivia do músculo e também pode aumentar o fluxo de sangue, ambos os quais promovem a cicatrização das fissuras. Ao contrário Nitropaste, um 2.0% concentração de nitroglicerina que é usado na pele de pacientes com doença cardíaca e angina, a pomada de nitroglicerina usada no tratamento de fissuras anais contém uma concentração de nitroglicerina de apenas 0.2%. Um estudo aleatório, ensaio clínico controlado, demonstrou a cura da fissura anal em 68% de pacientes com nitroglicerina, em comparação com 8% dos doentes tratados com placebo (tratamento inactivo). Outros estudos têm mostrado uma 33-47% taxa de recorrência de fissuras após o tratamento com nitroglicerina. A presença de uma pilha sentinela está associado com uma menor taxa de cura com o tratamento com nitroglicerina.

A dose de nitroglicerina, muitas vezes é limitado pelos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça (devido à dilatação dos vasos sanguíneos na cabeça) ou atordoamento (devido a uma queda na pressão arterial). Este autor recomenda que uma pequena quantidade de pomada ser aplicado a um cotonete com o cotonete, em seguida, inserido no ânus somente para a profundidade do algodão-derrubado parte do swab. Manchando pomada do lado de fora do ânus não permite a pomada para chegar ao anoderm onde seus efeitos são importantes, No entanto, a nitroglicerina será absorvido e produzir efeitos colaterais.

A nitroglicerina é absorvida mais rapidamente se o fluxo de sangue no anoderm é alta. Por esta razão,, recomenda-se que não nitroglicerina ser aplicado dentro 30 minutos de um banho pois a água quente do banho aumenta (dilata) os vasos sanguíneos na pele e anoderm e aumenta o fluxo de sangue. Adicionalmente, a primeira aplicação de nitroglicerina deve ser na hora de dormir, enquanto o paciente está deitado, a fim de evitar quedas, devido à tontura.

Os efeitos colaterais da nitroglicerina são frequentemente auto-limitada, que é, tornam-se menos com o uso repetido. A cafeína pode ajudar a reduzir ou evitar dores de cabeça. Porém, se os efeitos colaterais são pronunciadas, A nitroglicerina deve ser interrompido. Medicamentos para impotência (g, sildenafil (Viagra)), não deve ser usado juntamente com nitroglicerina, pois aumentam o risco de desenvolver pressão sanguínea baixa.

Bloqueio dos canais de cálcio drogas. Como é o caso com nitroglicerina, pomadas contendo drogas bloqueadoras dos canais de cálcio (g, nifedipina (Adalat) ou diltiazem (Cardizem)) relaxar os músculos do esfíncter interno. Eles também expandir os vasos sanguíneos do anoderm e aumentar o fluxo de sangue. pomada Nifedipine (2%) é aplicado de maneira semelhante à nitroglicerina pomada, mas parece produzir menos efeitos colaterais. Embora a cura das fissuras crônica tem sido relatada em até 67% dos pacientes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio, eles são mais eficazes com fissuras agudas.

Botulinum toxin. A toxina botulínica (Botox) relaxa (realmente paralisa) músculos, impedindo a liberação de acetilcolina dos nervos que normalmente faz com que as células musculares a contrair. Ela tem sido usada com sucesso para tratar uma variedade de desordens em que há o espasmo dos músculos, incluindo fissura anal. A toxina é injetada no esfíncter externo, esfíncter interno, o groove intersphincteric (apenas um recorte dentro do ânus que demarca a linha divisória entre esfíncteres externo e interno), ou para a fissura em si. A dose não é padronizado e tem variado de 2.5 a 20 unidades da toxina em dois locais (normalmente em ambos os lados da fissura). O custo de um 100 frasco unidade de toxina é várias centenas de dólares e toxina utilizada não pode ser salva. Assim, à custa de uma única injeção da toxina é alta. Em algumas séries de pacientes, mas não todos, a freqüência da cicatrização das fissuras com a toxina botulínica é alta. Quando fissuras recorrência após tratamento, Geralmente curam novamente com uma segunda injeção. Um estudo constatou que as fissuras representante curado em 87% dos pacientes por seis meses após o tratamento com toxina botulínica. Por 12 mês, contudo, a taxa de cura havia caído para 75% ea de 42 meses para 60%. O principal efeito colateral da toxina botulínica é a fraqueza dos esfíncteres com diferentes graus de incontinência (perda de fezes) que geralmente é transitória. Outros efeitos colaterais não são comuns.

Há uma grande variabilidade na literatura médica com relação à eficácia das drogas e da toxina botulínica na cicatrização de fissuras anais. A cura pode ser temporária e fissuras podem retornar com um movimento de entranhas difícil. fissuras recorrentes, muitas vezes exigem uma mudança para outra forma de tratamento. Os pacientes precisam equilibrar a eficácia do tratamento, curto e longo prazo efeitos secundários, conveniência, ea despesa na escolha do tratamento. Quando os doentes são intolerantes ou não respondem aos tratamentos não-cirúrgicos, cirurgia se torna necessária.

O tratamento cirúrgico. O Standard Task Force da Sociedade Americana de Cirurgiões de Cólon e Reto recomendou um procedimento cirúrgico chamado esfincterotomia lateral interno parcial como a técnica de escolha para o tratamento da fissura anal. Neste procedimento, do esfíncter anal interno é cortado a partir de sua extremidade mais distal, na margem anal e se estendendo até o canal anal para uma distância igual à da fissura. O corte pode ir até a linha pectínea, mas não mais. O esfíncter pode ser dividido em um sistema fechado (percutânea ) moda por túneis sob a anoderm ou de forma aberta cortando o anoderm. O corte é feito no lado esquerdo ou direito do ânus, daí o nome “esfincterotomia lateral interno parcial.” A linha média posterior, onde a fissura é geralmente localizado, é evitado por medo de acentuar a fraqueza posterior do músculo em torno do canal anal. (fraqueza adicional posteriormente pode levar a que é chamado de uma deformidade do buraco da fechadura, assim chamado porque o canal anal resultante se assemelha a uma chave-mestra à moda antiga. Esta deformidade promove soilage e vazamento de fezes.)

Embora muitos cirurgiões se recusar a cortar a fissura se durante esfincterotomia lateral, este autor considera que esta relutância para remover a fissura nem sempre é adequada, e características da fissura em si deve ser tido em conta. Se a fissura é duro e irregular, sugerindo que o câncer anal, a falha deve ser feita a biópsia. Se as bordas e na base da fissura são fortemente marcadas, pode haver um problema após a cirurgia de estenose anal, uma condição na qual a cicatriz mais estreita do canal anal e interfere com a passagem das fezes. Neste caso, pode ser melhor para cortar o scarred fissura de modo que há uma chance para a curar a ferida com cicatrizes e menos chance de estenose. Finalmente, associado um grande papila anal ou uma etiqueta grande hemorroidária pode interferir fisicamente com a cicatrização de feridas, e removê-los pode promover a cura.

Após a cirurgia, 93-97% de fissuras curar. Em um estudo representativo, cicatrização após a cirurgia ocorreu em 98% dos pacientes por dois meses. Em 42 meses após a cirurgia, 94% dos pacientes ainda estavam curados. taxa de recidiva após este tipo de cirurgia são baixos, 0-3%.

Falta de curar após a cirurgia é muitas vezes atribuída a relutância por parte do cirurgião para dividir adequadamente o esfíncter anal interno; contudo, outras razões para a falha curar, tais como a doença de Crohn deve ser considerada como bem. O risco de incontinência (fuga) após a cirurgia de fezes é baixa. É importante distinguir entre a incontinência de curto prazo e de longo prazo. No curto prazo (menos de seis semanas), o esfíncter está enfraquecido pela cirurgia, assim perda de fezes não é inesperado. incontinência de longo prazo não deve ocorrer após esfincterotomia lateral interno parcial porque o esfíncter interno é menos importante do que o esfíncter externo (que não é cortado) em controlar a passagem das fezes. É importante distinguir entre a incontinência de gás, uma quantidade mínima de fezes que, no máximo, As manchas da roupa interior (sujidade), e perda de fezes que requer uma mudança imediata na cueca. Em uma grande série de pacientes acompanhados por uma média de cinco anos após a cirurgia, 6% incontinentes de gás, 8% havia sujidade menor, e 1% perda de fezes experientes.

Anal alongamento cirúrgico. Diversos cirurgiões têm descrito os procedimentos que esticam e rasgam os esfíncteres anal para o tratamento da fissura anal. Embora muitas vezes se estende anal é sucesso em aliviar a dor e cura da fissura, É um traumático, rompimento descontrolado do esfíncter. Ultrassonografia dos esfíncteres anal seguinte alongamento demonstrar trauma que se estende além da área desejada. Como apenas 72% de fissuras curam e há uma 20% incidência de incontinência de fezes, alongamento caiu fora do favor.